Terminanfrage Name * E-Mail * Telefon Anlass akute Schmerzen beschädigter Zahnersatz Beratungswunsch Füllungsverlust Zahn abgebrochen Sind Sie bereits bei uns in Behandlung? Ja Nein Terminwunsch Ihre Nachricht Captcha Einwilligungserklärung Terminvereinbarung Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten zum Zwecke der Terminvereinbarung erhoben, verarbeitet, gespeichert und genutzt werden. Diese Daten werden 10 Jahre aufgehoben. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die im Rahmen der vorstehend genannten Zwecke erhobenen persönlichen Daten meiner Person, unter Beachtung des Datenschutzgrundverordnung, erhoben, verarbeitet, genutzt, gespeichert und übermittelt werden. Ich bin zudem darauf hingewiesen worden, dass die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich mein Einverständnis ohne für mich nachteilige Folgen jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. Auskunftsrechte bzw. eine Widerrufserklärung können schriftlich oder per E-Mail gegenüber den im Impressum genannten Stellen geltend gemacht werden. Dies gilt auch für Widersprüche zu einer erteilten Einwilligungserklärung. Absenden Absenden Löschen